Dlaczego anemia występuje w przewlekłej chorobie nerek: oparta na dowodach perspektywa dietetyka nefrologicznego

Jako dietetyk pracujący codziennie z pacjentami nefrologicznymi, widziałam z pierwszej ręki, jak anemia komplikuje przewlekłą chorobę nerek (PChN). Rozłóżmy na czynniki pierwsze przyczynę tego powszechnego powikłania, opartego na badaniach medycznych, i zbadajmy, jak możemy sobie z nim poradzić.

Zdjęcie autorstwa Marina Helena Muller na Unsplash

Podstawowe przyczyny anemii w przewlekłej chorobie nerek

Niedobór erytropoetyny (EPO)

• Zdrowe nerki produkują EPO (erytropoetynę), hormon, który sygnalizuje szpikowi kostnemu wytwarzanie czerwonych krwinek (RBC). W przypadku CKD uszkodzone nerki produkują mniej EPO, co prowadzi do mniejszej liczby RBC i niedotlenienia tkanek.
  
  
• Kluczowy fakt : U ponad 90% pacjentów dializowanych rozwija się anemia spowodowana ciężkim niedoborem EPO [3].

Niedobór żelaza

• Niedobór bezwzględny : spowodowany nieodpowiednią dietą, utratą krwi (np. dializa, częste badania laboratoryjne) lub zaburzonym wchłanianiem żelaza przez jelita z powodu mocznicy [16].
  
  
• Niedobór funkcjonalny : Przewlekły stan zapalny w przewlekłej chorobie nerek powoduje wzrost poziomu hepcydyny, hormonu, który zatrzymuje żelazo w komórkach, uniemożliwiając jego produkcję czerwonych krwinek [10,11].

Wyjaśnienia:

IL-6 → Blokuje wykorzystanie żelaza

• IL-6 (sygnał zapalny) informuje wątrobę o konieczności wytworzenia hepcydyny .
  
  
• Hepcydyna działa jak „zamek” na zapasy żelaza — zatrzymuje żelazo w komórkach, więc organizm nie może go wykorzystać do produkcji nowych czerwonych krwinek. Rezultat: masz wystarczająco dużo żelaza, ale jest ono zablokowane!

IL-6 → Zabija czerwone krwinki szybciej

• IL-6 powoduje również stres oksydacyjny , uszkadzając czerwone krwinki i powodując ich przedwczesną śmierć.

Dlaczego to ma znaczenie w przypadku PChN:
Zapalenie (częste w przypadku chorób nerek) stwarza podwójny problem :

• Twój organizm nie może wykorzystać posiadanego żelaza.
  
  
• Twoje czerwone krwinki nie żyją tak długo.
  → To pogarsza anemię i utrudnia jej wyleczenie za pomocą samych suplementów żelaza.

Przykład: Wyobraź sobie, że żelazo jest paliwem, ale zbiornik jest zablokowany (hepcydyna) . Nawet jeśli dodasz więcej paliwa (bogate w żelazo pokarmy/suplementy), silnik (szpik kostny) nie może go wykorzystać!

Przewlekły stan zapalny

• Zapalenie spowodowane przewlekłą chorobą nerek lub chorobami współistniejącymi (np. cukrzyca) hamuje erytropoezę i reakcję na EPO. Cytokiny prozapalne, takie jak IL-6, zakłócają metabolizm żelaza i skracają żywotność RBC [3,10].

Inni współpracownicy

• Toksyny mocznicowe : kumulują się w zaawansowanej przewlekłej chorobie nerek, bezpośrednio hamując funkcję szpiku kostnego [3].
  
  
• Niedobory składników odżywczych : Niski poziom witaminy B12, kwasu foliowego lub miedzi (utraconych podczas dializy) dodatkowo upośledza syntezę czerwonych krwinek [10].

Zdjęcie autorstwa Hermes Rivera na Unsplash

Dlaczego to ma znaczenie dla pacjentów z przewlekłą chorobą nerek

Anemia nie jest wyłącznie wynikiem zmęczenia — wiąże się również z:

• Obciążenie układu sercowo-naczyniowego : serce musi pracować ciężej, aby zrekompensować niski poziom tlenu, co zwiększa ryzyko niewydolności serca i arytmii [14].
  
  
• Przyspieszony postęp przewlekłej choroby nerek : źle leczona anemia koreluje z szybszym pogorszeniem funkcji nerek [11].
  
  
• Obniżona jakość życia : Mgła mózgowa, osłabienie i duszność ograniczają codzienne czynności i zdrowie psychiczne [6].

Rola diety w leczeniu anemii

Choć leczenie medyczne ma zasadnicze znaczenie, kluczową rolę odgrywa odżywianie:

Produkty bogate w żelazo

• Żelazo hemowe (lepiej przyswajalne): chude mięso, drób, ryby.
  
  
• Żelazo niehemowe : soczewica, szpinak, wzbogacone płatki zbożowe. Łącz z witaminą C (np. papryką, cytrusami), aby zwiększyć wchłanianie [6].
  
  
• Uwaga : Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek często muszą ograniczać spożycie fosforu i potasu — skonsultuj się z dietetykiem, aby zbilansować zapotrzebowanie na te substancje.

Leczenie stanów zapalnych

• Dieta przeciwzapalna (np. śródziemnomorska) bogata w kwasy omega-3 (tłuste ryby, siemię lniane) i przeciwutleniacze (jagody, zielenina liściasta) może obniżyć poziom hepcydyny [10].

Monitorowanie i suplementacja

• Często konieczne jest doustne lub dożylne podawanie żelaza, zwłaszcza u pacjentów dializowanych, którzy tracą około 161 mg żelaza rocznie [3].
  
  
• Należy regularnie kontrolować poziom witaminy D i B12, ponieważ niedobory nasilają anemię [10].

Obecne i nowe metody leczenia

Środki stymulujące erytropoezę (ESA)

• Leki wstrzykiwalne, takie jak epoetyna alfa, stymulują produkcję erytrocytów, ale wymagają ostrożnego dawkowania, aby uniknąć ryzyka sercowo-naczyniowego [2,11].

Inhibitory prolil hydroksylazy HIF (HIF-PHI)

• Nowe leki doustne (np. roksadustat) stabilizują HIF, zwiększając produkcję EPO i poprawiając wykorzystanie żelaza. Są obiecujące dla pacjentów opornych na ESA [10,11].

Indywidualna opieka

• Regularne badania krwi (ferrytyna, wysycenie transferyny) stanowią podstawę terapii żelazem. Wytyczne KDIGO zalecają docelowe stężenie hemoglobiny 10–12 g/dl w celu zrównoważenia ryzyka i korzyści [4,10].

Najważniejsze wnioski dla pacjentów

• Zrób badania : W przypadku wczesnego stadium przewlekłej choroby nerek należy co roku kontrolować poziom hemoglobiny, a w przypadku zaawansowanej przewlekłej choroby nerek – dwa razy do roku [4].
  
  
• Współpracuj : nefrolodzy, dietetycy i pielęgniarki dostosują leczenie do Twoich unikalnych potrzeb.
  
  
• Zdrowe odżywianie : Niewielkie zmiany w diecie mogą wzmocnić efekty terapii medycznych.

Niedokrwistość w PChN jest wieloczynnikowa, ale dzięki odpowiednim strategiom możemy poprawić Twoją energię, chronić Twoje serce i spowolnić postęp PChN. Zajmijmy się tym razem!

„Zdrowie jest największą wartością człowieka”

AnaskoMed, Twój dietetyk i specjalista ds. żywienia

Odniesienia

1. Niedobór EPO w przewlekłej chorobie nerek
   Babitt JL, Lin HY. Mechanizmy niedokrwistości w przewlekłej chorobie nerek. J Am Soc Nephrol . 2012;23(10):1631–1634. doi: 10.1681/ASN.2011111078 . PMID: 22935483.
   
   
2. Niedobór żelaza w przewlekłej chorobie nerek
   Ganz T. Niedobór żelaza w chorobach przewlekłych. N Engl J Med . 2020;383(11):1016–1027. doi: 10.1056/NEJMra1910966 . PMID: 32905677.
   
   
3. Hepcydyna i stany zapalne
   Nemeth E i in. Hepcydyna reguluje odpływ żelaza z komórek poprzez wiązanie się z ferroportyną. Science . 2004;306(5704):2090–2093. doi: 10.1126/science.1104742 . PMID: 15514116.
   
   
4. Toksyny mocznicowe
   Vanholder R i in. Toksyny mocznicowe i choroby układu sercowo-naczyniowego. Nat Rev Nephrol . 2022;18(7):457–468. doi: 10.1038/s41581–022–00570–3 . PMID: 35352033.
   
   
5. Niedobory żywieniowe
   Wytyczne praktyki klinicznej KDOQI dotyczące żywienia w przewlekłej chorobie nerek. Am J Kidney Dis . 2020;76(3 Suppl 1):S1-S107. doi: 10.1053/j.ajkd.2020.05.006 . PMID: 32829751.
   
   
6. Ryzyko sercowo-naczyniowe
   Pfeffer MA i in. Badanie darbepoetyny alfa w cukrzycy typu 2 i przewlekłej chorobie nerek. N Engl J Med . 2009;361(21):2019–2032. doi: 10.1056/NEJMoa0907845 . PMID: 19880844.
   
   
7. Postęp PChN
   Portolés J i in. Niedokrwistość i śmiertelność w PChN. Clin J Am Soc Nephrol . 2021;16(12):1820–1829. doi: 10.2215/CJN.04080321 . PMID: 34716208.
   
   
8. Jakość życia
   Finkelstein FO i in. Jakość życia związana ze zdrowiem w przypadku niedokrwistości z PChN. Kidney Int . 2019;95(4):726–735. doi: 10.1016/j.kint.2018.11.025 . PMID: 30773270.
   
   
9. Witamina C i wchłanianie żelaza
   Hunt JR i in. Kwas askorbinowy zwiększa wchłanianie żelaza. Am J Clin Nutr . 1994;60(1):142–145. doi: 10.1093/ajcn/60.1.142 . PMID: 8017334.
   
   
10. Diety przeciwzapalne
    Ko GJ i in. Interwencje dietetyczne w przewlekłej chorobie nerek. J Ren Nutr . 2020;30(5):375–384. doi: 10.1053/j.jrn.2020.01.019 . PMID: 32220538.
    
    
11. Utrata żelaza podczas dializy
    Macdougall IC i in. Zarządzanie żelazem w przewlekłej chorobie nerek. Nephrol Dial Transplant . 2019;34(6):914–921. doi: 10.1093/ndt/gfy356 . PMID: 30535242.
    
    
12. Witamina D/B12 i anemia
    Patel NM i in. Niedobór witaminy D i niedokrwistość w PChN. Clin J Am Soc Nephrol . 2016;11(4):693–701. doi: 10.2215/CJN.09240915 . PMID: 26880747.
    
    
13. Ryzyko ESA
    Singh AK i in. Badacze CHOIR. Korekcja niedokrwistości za pomocą epoetyny alfa w przewlekłej chorobie nerek. N Engl J Med . 2006;355(20):2085–2098. doi: 10.1056/NEJMoa065485 . PMID: 17108343.
    
    
14. HIF-PHI (roksadustat)
    Chen N i in. Roksadustat w leczeniu niedokrwistości w przewlekłej chorobie nerek. N Engl J Med . 2019;381(11):1011–1022. doi: 10.1056/NEJMoa1901713 . PMID: 31167050.
    
    
15. Wytyczne KDIGO
    Choroba nerek: poprawa wyników globalnych (KDIGO) Grupa robocza ds. niedokrwistości. Wytyczne kliniczne KDIGO dotyczące niedokrwistości w przewlekłej chorobie nerek. Kidney Int Suppl . 2012;2(4):279–335. doi: 10.1038/kisup.2012.37 .